石油化工企业人为失误引发的丁烷泄漏事故

事件经过

在公司上班时间很短的一名新工人首次在师傅的监督下关闭了生产装置的一个阀门。过了一会儿，他在没有师傅陪同下独自返了回来。

由于他怀疑该阀门是否真的被关闭，而第二次转动了该阀门。此时，他本以为已经关闭了阀门，但事实上他却再次开启了该阀门，并激活了报警器。

尔后，他决定第三次转动该阀门，此时该阀门被他关闭。他所不知道的是，管道中压力降低总是有些（轻微的）滞后现象，因此报警器铃声会持续很短的时间。

注意：该管道长度大约有几百米，阀门被关闭后，管道仍然存在有一定压力。

换句话说，在关闭该管道阀门时，因为一小部分管道中压力似乎较高，总有一定的延迟滞后现象。人们应当考虑到这种延迟滞后现象。

然后，他就去找师傅请求帮助。（在师傅没有在场时，该新工人多次开启和关闭了该阀门）。他们一起决定第四次转动该阀门，本以为会将该阀门关闭，但实际上却又开启了阀门。

显然，他们此时也关掉了报警器，没有考虑到该警报器只是因为管道压力降低滞后而关闭。

综上所述，当他们离开该阀门时，阀门仍处于“开启”状态，而且由于报警器被关闭，因此没有触发报警。结果，有50t的丁烷从生产系统中泄漏出来，造成了物料损失。

虽然事故没有造成人员受伤，也没有发生火灾，但大约有55人因释放出的大量易燃物质丁烷而处于高风险之中。

事故原因

该阀门上的标记不清晰，导致阀门是开启，还是关闭上出现混乱。操作人员也不应该关闭报警器。

经验教训

○  应当更好地设计安全设备，以尽量减少工厂正常运行或维修作业中的人为失误。例如，警告标志、功能按钮、阀门安全标志等。

○  如果报警系统被应用于一个设施装置，这些报警器设备应该正常地发挥作用。如果其功能受到了限制，应当配置相应的备用系统。

○  报警器的设计和安装方式应当被人们知晓理解，并在必要时发挥相应的功能。这些报警器应当主动报警，而不应该延迟报警或者不应当手动或自动关闭。

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应用场所

职业卫生、安全巡检、泄漏源检测、隧道施工、地下管网检修、过程控制、废气治理、化工厂界、冶炼、钢铁、煤炭、热电、焦化、冶金、烟草、科研院校、楼宇建设、消防工程、农药化工、污水处理、畜牧养殖、医药车间、杀菌消毒、熏蒸处理、大气环境监测、空气质量检测、航空电子、食品加工、速冻仓库、造纸业、船舶业、涂料粉刷、布料印染等。