武汉多安电子报：在2017年8月3日凌晨2点半左右的时候，位于鄂州市德胜钢铁有限公司突发煤气中毒事故，这起煤气事故直接导致出现9人伤亡，其中3人死亡，6人受伤，经济损失有近300万元，下面随多安电子小编一起来具体看看是什么情况：

    事故发生后，省委、省政府高度重视，蒋超良书记、王晓东省长、原周先旺副省长先后作出重要批示，要求全力做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，深刻汲取教训，切实采取有效措施防止类似事故发生。

    现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故发生单位情况。

    1.鄂州市德胜钢铁有限公司（以下简称德胜钢铁）。

    德胜钢铁有限公司成立于2003年8月28日，法人代表李铭江，在鄂州市工商行政管理局注册，注册号为420700000024208；企业代码证为75340031-6；税务登记证号420704753400316。经营范围：炼铁；水渣加工、销售；销售：生铁、球团、焦炭。公司地址位于湖北省鄂州市汀祖镇。2015年12月11日，公司发生变更，法定代表人变更为刘金枝，实际控制人为李铭江，地址变更为鄂城区汀祖镇汀祖街1号，注册资本为2200万元，经营范围无变化。

    2.湖北俊美钙业有限公司（以下简称俊美钙业）。

    俊美钙业有限公司成立于2010年3月18日，法人代表李铮，监事李美阶。工商注册号：420800000136361，登记机关：荆门市工商行政管理局，注册地址：荆门市子陵镇龙泉村，注册资本1000万，经营项目：石灰生产与销售，建筑材料销售等。

    3．德胜钢铁与俊美钙业的关系。

    德胜钢铁是事故气烧石灰窑的产权单位，俊美钙业是事故气烧石灰窑承包单位。2014年3月德胜钢铁将事故气烧石灰窑承包给俊美钙业，2017年4月双方再次签订承包协议，承包期一年，协议中明确德胜钢铁负责将高炉煤气供给俊美钙业(事故气烧石灰窑的唯一气源)，约定俊美钙业将生产出来的生石灰提供给德胜钢铁使用（主要供炼铁和烧结），多余部分由俊美钙业自行销售。

    （二）项目建设情况。

    1.铸造用生铁项目情况。

    德胜钢铁铸造用生铁项目于2003年8月14日经鄂州市发展计划委员会批准立项（见鄂州计工字﹝2003﹞195号文），该项目占地100亩。根据德胜钢铁留存的全套179m3高炉施工图纸以及公司办公电脑留存的《179m?高炉开炉方案》电子文档（2017年5月31日创建），德胜钢铁实际按照179m3高炉施工图纸组织施工建设高炉，于2005年10月底建成投产。经专家现场实际勘验和询问相关人员，该高炉后期没有扩容改造痕迹。项目配900m3/min离心鼓风机两台，一用一备，一台54m2烧结机及一座日生产能力为240吨球团竖炉等，设计生产能力为年产铸造用生铁25万吨。

    德胜钢铁于2011年7月开工建设一座180型气烧石灰窑及其配套的料场、水、电、风、气公铺设施，于2012年5月完成建设。

    2.气烧石灰窑项目情况。

    由于气烧石灰窑缺乏行业和地方的设计标准、规范，属非标设备。2011年7月，德胜钢铁自行设计并组织建设该窑（石灰窑本体电气控制部分除外）。2012年5月完成建设，无竣工验收资料。2014年3月，俊美钙业承包后，对该气烧石灰窑电气控制部分进行建设安装，主要将助燃风机、冷却风机、煤气电动阀门等电器设备操作控制集成到操作室进行远程控制操作，将煤气、助燃空气压力以及石灰窑温度检测、视频监控等运行参数集成显示和监控。但在8月2日石灰窑点火生产前，气烧石灰窑自动化监控系统相关压力、温度等参数显示一直处于故障状态，无法反映实际数据。俊美钙业没有排除故障就点火生产。

    （三）德胜钢铁停、复产及外包、被认定为规范条件企业等情况。

    1.德胜钢铁停、复产情况。

    德胜钢铁铸造用生铁项目自2003年立项开始至2017年8月3日事故发生，历经多次外包和停产。期间：2014年9月20日，鄂州市环保局决定注销其《排污许可证》（鄂州环许字第A0002号）并公告。2015年6月15日，鄂州市环保局下达《责令停产整治决定书》（鄂州环停产字[2015]1号），责令其停产整治。德胜钢铁自2015年6月环保整治至2017年7月恢复生产期间一直处于长期停产状态。

    2.俊美钙业承包运营情况。

    2014年3月，俊美钙业承包气烧石灰窑，对气烧石灰窑电气控制部分进行建设并首次投入运行，2014年7月21日停产；2015年4月至6月期间生产1个半月左右；2017年4月8日，德胜钢铁与俊美钙业在鄂州市签订《承包协议》，德胜钢铁为发包方（甲方），俊美钙业为承包方（乙方），承包内容为德胜钢铁“石灰窑”现有全部物件及设备设施。承包期限一年，自2017年5月1日始，至2018年4月30日止。双方未签署专门的安全生产管理协议，《承包协议》中约定“乙方生产安全事故及员工闹事均与甲方无关，由乙方全权负责”，企图免除甲方的安全生产管理责任。2017年8月2日，俊美钙业向德胜钢铁通报当日点火，8月3日凌晨发生事故。

    3.德胜钢铁被认定为规范条件企业的情况。

    2012年2月1日，德胜钢铁首次被工业和信息化部认定为符合铸造用生铁规范条件的企业；2015年，经省经信委审查和复核，并向工业和信息化部原材料司发函，认定德胜钢铁符合规范条件，建议保持。2016年，工业和信息化部原材料司要求对德胜钢铁上报材料的用电和纳税情况进行核实，鄂州市经信委向省经信委上报《关于德胜钢铁公司2014-2015年生产情况的报告》（以上证明材料由鄂城区经发局提供并盖有公章），认为德胜钢铁不存在停产2年以上的问题，并附有用电记录和纳税证明。2016年7月21日，德胜钢铁再次被工业和信息化部认定为符合铸造用生铁规范条件的企业之一。

    （四）事故现场设施及事发状态。

    德胜钢铁位于鄂州市汀祖镇汀祖村，占地约100亩，厂区呈坐北朝南布局。厂区西南角布置一座179m3高炉，高炉往东依次排列有高炉原料场、烧结、球团厂房。高炉原料场往北是高炉原料运输皮带，皮带通廊下方布置有高炉上料、烧结休息室。事故气烧石灰窑位于高炉原料运输皮带通廊北30.5m，气烧石灰窑往东21.5m布置有气烧石灰窑操作室。

    （1）煤气泄漏部位。

    事故气烧石灰窑异常熄火后，因气烧烘窑时间短，窑内温度较低（窑内温度小于700℃，达不到复燃点），煤气继续从烧嘴喷出又不能复燃，导致大量煤气主要从气烧石灰窑下部出料口持续外泄。

    一是高炉煤气比重比空气略大；在烘窑过程中，废气抽风机未打开运行，窑内装入石灰石料面距离窑顶部上料口高度有限，无法形成烟筒效应；加之当地当晚气压较低、无风等气象因素影响。二是烘窑前，上料过程中对下部的料层进行过松料操作，造成下部料层间的间隙比上部料层大，从而高炉煤气主要向气烧石灰窑下部流散。最终，高炉煤气主要从气烧石灰窑下部出料口持续外泄。

    （2）煤气泄漏区域及扩散情况。

    通过现场勘验和计算，高炉煤气以气烧石灰窑出料口为中心，以0.43kg/s的泄漏速率、每小时1200 m3的泄漏量向外扩散（气烧石灰窑正常生产时，煤气总管流量为7500 m3/h左右，事故时管道阀门开度0.16，根据阀门前后压差，计算出，管道实际煤气流量为1200m3/h，已知高炉煤气密度为1.296 kg/m3，换算成质量泄漏速率为0.43kg/s），经过2-2.5小时，煤气总泄漏量约2400-3000 m3，扩散半径34m处，煤气浓度约为466ppm；扩散半径30.5m处（上料休息室位置，休息室朝向石灰窑系统设置有一扇开窗），在窗户下沿处煤气浓度约为523ppm。

    （3）事故发生区域人员情况。

    俊美钙业气烧石灰窑当班人员李俊红、方强、李美阶、王俊强、李铮等5人，李俊红为主要操作人员。事发前23时许李美阶、王俊强离开事故现场，李俊红、方强、李铮三人值守。

    德胜钢铁高炉上料班当班人员丁松柏、赵春容、杨东娥、刘冬莲、王珍香、董春梅等6人。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

    （一）事故发生经过。

    2017年8月2日上午9时42分，俊美钙业负责人李美阶告知德胜公司副总经理董天明准备当天点火生产，需要使用高炉煤气。

    当日下午17时左右，俊美钙业员工李俊红一人打开通往气烧石灰窑煤气主管道上的高炉煤气眼镜阀（DN500mm），19时49分左右，李俊红打开气烧石灰窑烧嘴前的煤气调节总阀。俊美钙业员工方强、李美阶、王俊强到现场配合。此时，围管煤气压力为4.18KPa。20时9分左右，围管煤气压力上升至8.63KPa，李俊红、王俊强、方强三人上到气烧石灰窑窑顶，点燃淋过柴油的棉絮从窑顶上料口丢入作为引火源。随后，李俊红打开气烧石灰窑第一组烧嘴，围管煤气压力在7.17～8.91KPa之间波动；21时9分左右，李俊红又打开第二组烧嘴（此时李铮赶到现场参与），围管煤气压力显示为4.97KPa，其后，围管煤气压力在3.60KPa～4.97KPa之间波动；23时左右，李美阶、王俊强离开现场。23时39分左右，李俊红打开第三组烧嘴，围管煤气压力显示为3.23KPa；23时49分，围管煤气压力降至2.90KPa，不足以维持稳定燃烧，火焰逐渐熄灭，高炉煤气继续从煤气烧嘴喷出，此时，窑内温度在265~609℃，达不到复燃点，无法复燃，煤气从底部出料口持续外泄，导致石灰窑周边5米内3人煤气中毒死亡；煤气逐步扩散蔓延至高炉上料休息室区域，致使6人煤气中毒受伤，造成较大事故。

    （二）事故信息报告情况。

    8月3日凌晨5时30分，鄂钢医院向西山公安分局落驾坪派出所报警称，有2名煤气中毒人员死亡，死者系德胜公司员工。落驾坪派出所接警后，迅速上报鄂州市公安局。5时39分，鄂城区公安分局通知汀祖派出所到现场核实情况。6时33分，汀祖镇党委政府得到汀祖派出所报告后，迅速派人赶赴现场进行核实。7时30分，汀祖镇党委政府主要负责人向鄂城区委区政府及区安监局报告。区安监局立即向市安监局电话报告事故信息。7时39分，市安监局主要负责人立即向市政府电话报告。9时55分，市政府应急办通过短信快报形式向市委市政府负责同志报告。10时20分，市政府应急办以电传形式向省政府应急办报告。15时左右，经核实确认新增一名死亡人员，区安监局向市安监局电话报告。18时20分，经核实后，市政府应急办以电传形式向省政府应急办续报事故情况。

    企业事故报告情况。8月3日7时10，事发近5小时后，德胜公司负责人李铭江向汀祖镇政府报告厂里出了事故，2人死亡，3人中毒。德胜钢铁和俊美钙业在事故发生后，未按照规定时限向当地政府和安监部门及时报告事故情况。企业存在瞒报事故人数、迟报事故信息的违法行为。

    （三）事故善后处置情况。

    事故发生后，省安监局立即派出工作组，赶赴现场，指导事故应急救援、善后处置和事故原因调查等工作。鄂州市党委政府主要领导亲自部署，认真做好医疗救治、善后处置、舆情管控和维护稳定等工作。鄂城区委、区政府，汀祖党委政府在先期处置的基础上，进一步落实省委省政府领导的指示精神和市委市政府领导的要求，对每一名死者和伤者采取一对一专班服务。截至8月底，事故中死亡人员的赔付工作全部到位，6名受伤人员生命体征平稳，未发生负面舆情，当地社会大局稳定。

    （四）事故伤亡和经济损失情况。

    事故造成3人死亡，6人受伤。

    事故共造成直接经济损失291.23万元。主要包括死亡赔偿费用和医疗救治费用。

    三、事故原因及性质

    （一）直接原因。

    俊美钙业违规使用高炉煤气点火生产，在气烧石灰窑煤气低压报警及联锁等安全设备设施缺失的情况下，烘窑操作不当，窑内煤气燃烧过程中异常熄灭且无法复燃，煤气从石灰窑下部出料口持续外泄，操作人员在无个人防护、无报警监测仪器的状态下盲目靠近石灰窑，导致事故发生。

    分析如下：

    1.操作不当，窑内火焰异常熄灭且无法复燃，导致煤气持续外泄。一是操作不当，导致烘炉煤气压力持续下降，无法维持稳定燃烧。二是操作不当，导致窑内温度达不到煤气复燃要求。三是烘炉燃料不足难以维持燃烧。

    2.气烧石灰窑安全设备设施缺失，存在安全隐患。一是未设置煤气低压报警及联锁装置。二是未设置CO检测报警器。三是作业区域无照明。

    3.安全防范措施不落实，安全管理缺失。

    （1）俊美钙业在未制定气烧石灰窑生产专项方案，没有明确作业前的准备工作，没有制定煤气点火生产的操作步骤，未配备便携式CO报警器以及个人防护用品，未制定应急处置方案等措施的情况下违规点火操作。员工李俊红未经德胜钢铁专业人员联系确认，在现场无专职人员安全监护的情况下，擅自打开通往气烧石灰窑的高炉煤气管道眼镜阀供气。

    （2）德胜钢铁作为事故气烧石灰窑的产权单位，以包代管，对俊美钙业日常安全监管缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第33条、40条和《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）的规定，未在煤气危险区域的关键部分（如热风炉平台、气烧石灰窑烧嘴平台）设置警示标志和CO检测报警装置；未对固定式CO报警器（如高炉操作室、热风炉操作室）进行定期保养和校检。煤气危险作业（如俊美钙业李俊红操作眼镜阀）时，无安全防护人员在场监护。

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